Приложение 1

Приложение 1
к Приказу
от 17 октября 2011 г. N 564

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к регламенту

Образец

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ____________ N _________

Руководителю службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области __________________________ И.О. Фамилия

                                Заявление

      о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в

                            атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица <*> _________________________________________

                                 (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя и его

                                           паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _____

_________________________________________________________________________

Юридический адрес <*> ___________________________________________________

Почтовый адрес <*> ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Государственный  регистрационный   номер   записи  регистрации Заявителя,

подтверждающий  факт   внесения    сведений   о   Заявителе   в    Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных  предпринимателей)

<*> _____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _____________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

     Направляем на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс

вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

     1. _________________________________________________________________

                      (опись представляемых материалов)

     2. _________________________________________________________________

     Сведения  о  местонахождении  отдельной(ых)     производственной(ых)

площадки(ок):  (перечень отдельных производственных площадок, по которым

испрашивается разрешение на  выброс  вредных  (загрязняющих)    веществ в

атмосферный воздух).

________________________   ______________________   _____________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

М.П. ___________________

--------------------------------

<*> Поля, обязательные для заполнения