Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства здравоохранения
Астраханской области
от 3 августа 2011 г. N 8-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                              ___________________________

                                                  (руководителю ЛПУ)

                                              от ________________________

                                                           (ФИО)

                                              адрес _____________________

                                  Заявление

                 о согласии на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя - законного представителя ребенка)

согласен (на) на  обработку  и  использование    персональных    данных о

состоянии здоровья моего ребёнка, содержащихся в ф. N  030-Д/у,  с  целью

проведения углубленной диспансеризации.

                        Перечень персональных данных:

1. Дата рождения ______________________ 2. Пол __________________________

                   (число, месяц, год)             (женский, мужской)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование   страховой   компании,   серия и номер страхового полиса

обязательного     медицинского     страхования         (при      наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер  индивидуального  лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Перечень действий ЛПУ: хранение, использование, передача и уничтожение

персональных данных ребенка.

10. Способ   обработки   персональных  данных:   электронный   (обработка

персональных  данных    на  основании  исключительно   автоматизированной

обработки персональных данных) и на бумажном носителе.

11.  Ознакомлен   о   возможных     юридических  последствиях   обработки

персональных данных и возможности  предоставления возражения против такой

обработки _______________________________________________________________

               (подпись заявителя - законного представителя ребенка)

12. Данное согласие действует  до  "___" ______________ 20 __  г.   После

достижения   цели   обработки   персональных   данных,       оно хранится

(уничтожается) вместе с персональными данными.

     Об  ответственности  за  достоверность   представленных     сведений

предупрежден (предупреждена) - нужное подчеркнуть. Данные,  указанные   в

заявлении, соответствуют представленным документам

___________    _________________________________________________________

  (дата)         (подпись заявителя - законного представителя ребенка)

___________    _____________________________

  (дата)             (подпись врача)