Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 2 декабря 2011 г. N 504-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                 Руководителю  органа  социальной  защиты

                                 населения     Астраханской       области

                                 по ______________________________ району

                                 _______________________________ (Ф.И.О.)

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне государственную социальную помощь на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            (указать причину)

     Сообщаю сведения о дополнительных доходах семьи: ___________________

_________________________________________________________________________

     (дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции,

                автомобиль, аренда недвижимого имущества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________.

     Прилагаю пакет документов в количестве ______ листов, в том числе:

 N            "Наименование документа"            "Количество листов"

 1.

 2.

 3.

 4.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух  недель  со

дня наступления изменений сообщить о них.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации  и  недостоверных  (подложных)  документов.  Против   проверки

представленных мной сведений не возражаю.

     Форма взаимодействия при предоставлении государственной услуги:

- почтовым отправлением на адрес: _______________________________________

________________________________________________________________________;

                         (указать адрес, индекс)

- по электронной почте _________________________________________________;

                               (указать адрес электронной почты)

- при личном обращении.

     Я   согласен(на)   на   обработку  моих   персональных   данных  при

осуществлении  мероприятий,  связанных  с подготовкой  и  предоставлением

государственной социальной помощи _____________

                                    (подпись)

"___" __________ 20 __ г.             ___________________________________

                                          (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Документы принял:

"___" __________ 20 __ г.             ___________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись специалиста,

                                             принявшего документы)