Приложение N 1. Заявление о выдаче универсальной электронной карты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 9 ноября 2011 г. N 040-п

            Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                            /-----------\

В ОАО "Социальные гарантии"                                 |место для  |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)               |фотографии*|

_________________________________________________________   |           |

_________________________________________________________   |           |

                                                            |           |

                                                            \-----------/

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

_________________________________________________________________________

                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

_________________________________________________________________________

                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство     Российской

Федерации,  гражданство  (подданство)  другого  государства,   отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" _______________ года ________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     9. Страховой номер индивидуального  лицевого   счета   (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков,  заключивших     договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка (из  числа  банков,   заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

     14. Полис   обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)  N  (при

наличии) ________________________________________________________________

     15. Наименование  страховой  медицинской  организации  (из   реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _____________

_________________________________________________________________________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17.  Сведения  о  наличии  права  заявителя  на  получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации** _____________________________________________________________

       (полное наименование категории льготы гражданина (категория

                               льготника))

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     18.  Сведения    о    законном             представителе   заявителя

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

                           наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем

                        выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                         (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц)

     19. Причина подачи заявления  о  выдаче  универсальной   электронной

карты  (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/в случае окончания  срока  действия/в   случае

подключения новых федеральных электронных приложений  либо   региональных

или  муниципальных  электронных  приложений/невозможность   использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

                                               (указать причину)

     Прошу  выдать  мне  универсальную  электронную  карту    гражданина,

предусмотренную Федеральным законом  от 27 июля  2010  г.  N  210-ФЗ  "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

     На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер   мобильного

телефона ________________ согласен(на) __________ и/или информирование по

электронной почте согласен(а)/не согласен(на) _________________________.

     Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации  открыть   индивидуальный

лицевой  счет  в  системе  обязательного  пенсионного    страхования (при

отсутствии СНИЛС) __________________________________.

     Я проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные данные, содержащиеся  в заявлении, сопровождающие его данные

и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах    операторов

обработки  персональных  данных,  участвующих  в  выпуске,       выдаче и

обслуживании универсальной электронной карты и расчетного   (банковского)

электронного  приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются   с  целью

предоставления   пользователю    универсальной          электронной карты

государственных, муниципальных и иных услуг, их учета  в   информационной

системе ФУО и уполномоченной организации субъекта  Российской   Федерации

(УОС), а также персонализации универсальной  электронной  карты   центром

персонализации,   определенным   в   соответствии   с      постановлением

Правительства  Российской  Федерации  "Об  утверждении  Правил    выпуска

универсальной электронной карты" (Собрание  законодательства   Российской

Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).

     Персональные данные обрабатываются посредством следующих   действий:

сбор;  систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение    (обновление,

изменение); использование; передача информации для обеспечения   выпуска,

выдачи и обслуживания  универсальной  электронной  карты  и   электронных

приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

     С  условиями   обработки   персональных   данных    ознакомлен(а)  и

согласен(на). Мое согласие на  обработку  персональных  данных    дано во

исполнение пункта 1  статьи 6 Федерального закона от 27 июля  2006  г.  N

152-ФЗ "О персональных  данных"  (Собрание  законодательства   Российской

Федерации, 2006, N  31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого

распоряжения,  сделанного  мной  в   письменной   форме     для   УОС   и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

     Достоверность указанных сведений  подтверждаю.  Мне  известно,   что

заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в Заявлении,  могут   повлечь

отказ в отношении меня в оформлении карты.

     С  Правилами   использования   универсальной       электронной карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную электронную  карту  на  мое  имя   прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

           (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                                 электронных карт)

                                                     личная подпись

                                               /------------------------\

Дата заполнения ______________________         |                        |

                                               |                        |

                                               \------------------------/

                  Заполняется лицом, принявшем заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Код пункта приема заявления ____________

Серия заявления ________________________             М.П.

Номер заявления ________________________

Штрих-код

/-------------------\       ________________________

|                   |       подпись лица, принявшего

|                   |              заявление

\-------------------/

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".