Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 1 февраля 2012 г. N 26-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Положению

                            Паспорт

        претендента на получение государственной поддержки

1.	Полное наименование претендента
2.	Юридический и почтовый адреса
3.	Телефон, факс
4.	Должностные лица: руководитель главный бухгалтер
5.	Профиль основной деятельности
6.	Дата государственной регистрации
7.	Наименование налоговой инспекции
8.	ИНН, ОГРН
9.	Обслуживающий банк, адрес
10.	N расчетного счета с полными реквизитами
11.	Наличие счетов в других банках
12.	Информация, подтверждающая соответствие условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"
12.1.	Наименование учредителей субъекта малого предпринимательства и доля их участия в уставном капитале
12.2.	Наличие учредителей (Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов), суммарная доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства не превышает 25%* (да/нет)
12.3.	Наличие одного или нескольких учредителей (юридических лиц), не являющихся субъектами малого предпринимательства, доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства не превышает 25%** (да/нет)
13.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации
14.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации, тыс. руб.
	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации), тыс. руб.

Примечание: пункты 12 - 14 заполняются малыми предприятиями.

     * Исключение: активы акционерных инвестиционных  фондов  и  закрытых

паевых инвестиционных фондов.

     ** Данное ограничение не распространяется на хозяйственные общества,

деятельность которых заключается в  практическом  применении  (внедрении)

результатов   интеллектуальной  деятельности  (программ  для  электронных

вычислительных   машин,   баз   данных,  изобретений,  полезных  моделей,

промышленных образцов, селекционных  достижений,  топологий  интегральных

микросхем,   секретов   производства   (ноу-хау),   исключительные  права

на  которые  принадлежат  учредителям  (участникам)  таких  хозяйственных

обществ - бюджетным  научным  учреждениям  или созданным государственными

академиями  наук  научным  учреждениям   либо  бюджетным  образовательным

учреждениям   высшего   профессионального   образования   или   созданным

государственными  академиями  наук  образовательным  учреждениям  высшего

профессионального образования.

Руководитель организации

________________________ (Ф.И.О.)

________________________

       (подпись)

Дата ___________________

МП