Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26 марта 2012 г. N 29П

                                                     В министерство

                                                     здравоохранения

                                                     Астраханской области

                                                     Полное наименование

                                                     заявителя

Исх. N ________________

от "___" ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дубликата/копии лицензии

       на осуществление деятельности по обороту наркотических

   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его

                                личность)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

  лица/государственный регистрационный номер записи о государственной

            регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица/ _________________ _______________________

Индивидуальный предприниматель       (подпись)           (Ф.И.О.)

                                  М.П.

_________________________________________________________________________

    * За предоставление  дубликата лицензии  уплачивается государственная

пошлина  в  соответствии  со  ст. 333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации (Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)