Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26 марта 2012 г. N 29П
Регистрационный номер: ____________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Регистрационный N ___________________ лицензии
от "___" _____________ 20 __ г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N ____ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N ____ |
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность |
|
10. |
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
11. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20 __ г. ________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить
или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.