Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26 марта 2012 г. N 29П

Регистрационный номер: ____________________       от ____________________

      (заполняется лицензирующим органом)               В МИНИСТЕРСТВО

                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Регистрационный N ___________________ лицензии

от "___" _____________ 20 __ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N ____
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N ____
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического

                лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20 __ г.                             ________________

                                                             (Подпись)

                                             М.П.

     Лицензиат, имеющий  намерение  прекратить  деятельность  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений,    обязан     представить

или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением

с   уведомлением   о   вручении   заявление  о  прекращении  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих растений не позднее  чем  за  пятнадцать

календарных дней до  дня  фактического  прекращения  лицензируемого  вида

деятельности  (часть  14 ст. 20  Федерального   закона   от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").