Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26 марта 2012 г. N 29П
Регистрационный номер: ____________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20 __ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20 __ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ______________ Адрес ___________ |
Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ______________ Адрес ___________ |
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес _______________________ |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ______________ Адрес ___________ |
Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ______________ Адрес ___________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ |
|
11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
12. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
13. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
||
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
||
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
7. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
||
8. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
||
9. |
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|||
9.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
||
9.2 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: ____________________ |
||
9.3 |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _________________________ |
||
9.4 |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Реквизиты сертификата: ______________________ |
||
10. |
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|||
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
_____________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии) |
Реквизиты документов: _____________________________ |
||
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии) |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: __________________________ |
||
11. |
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|||
11.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
||
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
||
12. |
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|||
12.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
____________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
12.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг |
|
||
13. |
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|||
13.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) ________________ |
(Новые сведения о лицензиате) ________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
"___" ___________ 20 __ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> - нужное
указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
2 |
Оригинал действующей лицензии |
|
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии |
|
4 |
Доверенность |
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
2 |
Оригинал действующей лицензии |
|
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии |
|
4 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования |
|
5 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
6 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
7 |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны |
|
8 |
Копия о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений |
|
9 |
Доверенность |
|
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
2 |
Оригинал действующей лицензии |
|
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии |
|
4 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) |
|
5 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) |
|
6 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) |
|
7 |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) |
|
9 |
Доверенность |
|
Документы сдал Документы принял
лицензиат/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель лицензиата:
_______________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности) входящий N ____________________________
Количество листов _____________________
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.