Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 5 мая 2012 г. N 181-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                     В агентство

                                                     по делам молодежи

                                                     Астраханской области

                                Заявление

                  об оказании государственной поддержки

                                             "___" ____________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Телефон: домашний _________________________ служебный ___________________

Прошу предоставить  социальную  выплату   на  компенсацию части стоимости

построенного жилья, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты

N	Ф.И.О.	Отношение к заявителю	Дата рождения	Номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность

     Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному исполнительному

органу  государственной  власти  Астраханской   области   по     оказанию

государственной  поддержки молодым семьям в решении  жилищных  проблем  в

случае необходимости провести проверку информации, содержащейся в  данном

заявлении и прилагаемых документах.

Подпись заявителя ____________________________________

Информацию прошу выдать _________________________________________________

  (указать способ передачи: лично, почтовой связью, по электронной почте)