Приложение N 4. Аттестационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 10 мая 2012 г. N 47 П

Наименование

учреждения ______________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

                              АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения _______________________ 3. Пол __________________________

4. Сведения об образования ______________________________________________

                                (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения    о    послевузовском  и  дополнительном    профессиональном

образовании  (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

6.  Работа  по  окончании   вуза - училища  (по записям трудовой книжки и

справкам о совместительстве)

с ________ по _____ _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _____ _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _____ _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _____ _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _____ _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________

лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                                (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности _____________________________ лет.

10. Другие специальности __________________ Стаж работы _________________

лет.

11. Квалификационная категория по специальности

_________________________________________________________________________

                     (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень ______________________________________________________

                              (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                              (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                              (количество статей, монографий и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пункты с 1 по 20 заверяю Подпись работника кадровой службы  и печать O.К.

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

    Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные

качества  (ответственность, требовательность,  объемы  и  уровень умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие  к нежелательным

последствиям,    знание  и   использование   деонтологических  принципов,

повышение   профессиональной  компетенции,  использование   на   практике

современных достижений медицины и т.д.

    Разделы специальности, методы, методики, которыми  специалист владеет

в   совершенстве,   уникальные  методы,  приемы,  технологии,   освоенные

специалистом, и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ходатайство администрации учреждения.

С характеристикой ознакомлен(а) _________________________________________

                                              (подпись)

Руководитель организации ______________ _________________________________

                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о

профессиональной  деятельности специалиста,  проходящего квалификационный

экзамен (врача/медсестра):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________           _______________________________________

(подпись специалиста)                     (фамилия, имя, отчество)

24. Результат собеседования по специальности ____________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                      (указать, какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

25. Заключение аттестационной комиссии:

25.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                       (указать, какую)

по специальности ________________________________________________________

                                   (указать, какой)

25.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                        (указать, какую)

по специальности ________________________________________________________

                                   (указать, какой)

25.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию

                     (указать, какую)

по специальности ________________________________________________________

                                   (указать, какой)

25.4. Отказать  в  присвоении (подтверждении)  квалификационной категории

___________________________ по специальности ____________________________

      (указать, какой)                            (указать, какой)

26. Специалисту _________________________ выдано удостоверение N ________

                (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _________________________________ квалификационной категории

                      (указать, какой)

по специальности ________________________________________________________

                                  (указать, какой)

"_____" ________________ 20 __ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь