Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 сентября 2012 г. N 135П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к административному регламенту
Регистрационный номер: ___________________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
|
От _________________________________ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ |
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _______ 20 __ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" ______ 20 __ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Сведения лицензиате или его правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс) |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ________________ ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес _________________
|
Выдан ________________ ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес _________________
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ___________________________ N _____________________________________ Адрес _________________________________ |
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _______ ___________________ N _________________ Адрес _____________ |
Выдан ________________ ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____ ________________ N ______________ Адрес __________ |
10 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
_________________________________ _________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________ |
|
11 |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
12 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
13 |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
| ||
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
7. |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
8. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
9. |
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии |
|
9.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
|
9.2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
Реквизиты документов: ________________________________________ |
9.3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
9.4. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) |
9.5. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
9.6. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
9.7. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
9.8. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
|
9.9. |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии |
|
10. |
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) |
|
11. |
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
|
<*> Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"____" ___________ 20 ____ г.
_____________________________
(Подпись) М.П.
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 17 сентября 2012 г. N 135П "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.