Приложение 3. Форма сопроводительного листа доставки препаратов для пересмотра на кислотоустойчивые микроорганизмы (туберкулез) в Областной центр по контролю за лабораторной диагностикой туберкулеза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

                 _________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

                 _________________________________________

                                  (адрес)

                       ФОРМА СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО ЛИСТА

  доставки препаратов для пересмотра на кислотоустойчивые микроорганизмы

                                (туберкулез)

  в Областной центр по контролю за лабораторной диагностикой туберкулеза

 (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                       от 6 августа 2012 г. N 99П)

                     (заполняется в двух экземплярах)

Дата отправления __________________

N п/п	Дата сбора образца	Номер препарата	Ф.И.О. пациента	Результат исследования в лаборатории	Контрольный результат	Замечание
1	2	3	4	5	6	7

Фамилия, инициалы лица, доставившего препараты, _____________________

Фамилия, инициалы лица, принявшего препараты, _______________________

Дата получения ____________