Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Астраханской области
"О порядке отзыва Губернатора
Астраханской области"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

                Губернатора Астраханской области

_________________________________________________________________________

Номер и дата выдачи регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Астраханской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Астраханской области

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения

голосования по отзыву Губернатора Астраханской области

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество Губернатора Астраханской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

      номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

  с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы ________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву   Губернатора   Астраханской

области N ______________________________