Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 1 ноября 2012 г. N 77

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                             (законного представителя) __________________

                              серия _________ N _______________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              адрес места пребывания

                              (фактического проживания): ________________

                              ___________________________________________

                              телефон (адрес электронной почты) _________

                              действующий в интересах ___________________

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

                              документ, подтверждающий полномочия

                              законного представителя ___________________

                              ___________________________________________

                              серия _________ N _______________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

          ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

                N ______________ от "___" ________ 20 __ года

         (утв. распоряжением министерства социального развития и труда

               Астраханской области от 20 сентября 2012 г. N 414)

Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуги)
1.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________

   Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие

                   сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

 * Данный  раздел  заполняется  только  в  случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

   Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

 /-\

 | | почтовое отделение    ______________________________________________

 \-/                               (номер почтового отделения)

 /-\

 | | кредитную организацию ______________________________________________

 \-/                          (наименование банка, филиал, лицевой счет)

 /-\

 | | лично**

 \-/

________________

 ** Возможно   в   отношении   семей   и   одиноко  проживающих  граждан,

пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.

Мною подтверждается достоверность сведений,  содержащихся  в  заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению.  Предупрежден  об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право   получения

государственной     услуги,     обязуюсь     в    срок,   предусмотренный

законодательством Российской Федерации и Астраханской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами  персональных  данных,

указанных в предоставленном  мною  заявлении и документах, прилагаемых  к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме, за исключением случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи  уведомления:

        /-\                    /-\                                /-\

на руки | | Направить по почте | | направить по электронной почте | |

        \-/                    \-/                                \-/

                                   адрес эл. почты: _____________________

Для назначения государственной услуги  (услуги)   предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов

_______________________             _____________________________________

   подпись заявителя                       Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял

_______________________________    ______________________________________

(должность, Ф.И.О. специалиста)          (Дата принятия документов)

                           Расписка-уведомление

О принятии заявления и __________________________________________________

документов

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N ______ от ____________________

специалистом

__________________________________     __________________________________

      (подпись специалиста)               (Ф.И.О. специалиста полностью)