Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20 декабря 2012 г. N 79
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту
В __________________________________
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
(Ф.И.О.)
документ удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
___________________________________
серия _____ N ___________ документа
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: ___________
___________________________________
адрес места пребывания
(фактического проживания): ________
___________________________________
телефон (адрес электронной почты)
___________________________________
действующий в интересах ___________
___________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ___________
___________________________________
серия _______ N _________ документа
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ____________ от "_____" _______________ 20 ____ года
(утв. распоряжением министерства социального развития и труда
Астраханской области от 20 сентября 2012 г. N 414)
Прошу предоставить мне следующую услугу:
N п/п |
Код услуги |
Вид услуги |
1. |
|
Наименование услуги: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ _______________________________________________________________________ |
2. |
|
Наименование услуги: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ _______________________________________________________________________ |
3. |
|
Наименование услуги: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ _______________________________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/-\
| | почтовое отделение ___________________________________________
\-/ (номер почтового отделения)
/-\
| | кредитную организацию ___________________________________________
\-/ (наименование банка, филиал, лицевой счет)
/-\
| | лично**
\-/
___________
** Возможно в отношении семей и одиноко проживающих граждан, пострадавших
от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/-\ /-\ /-\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\-/ \-/ \-/
адрес эл. почты: __________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________ _______________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от ________ специалистом
____________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 20 декабря 2012 г. N 79 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.