Приложение N 6. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту

                           Разрешение N

       на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

           по дорогам общего пользования Российской Федерации

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________

Вид разрешения (разовое, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить поездок в период с _______________ по _______________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ___________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом _____________ т, в т.ч.: масса тягача __________ т,

масса прицепа (полуприцепа) ______________ т,

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __

и т.д., м,

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т,

габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота ____ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ____________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                     (наименование организации, выдавшей разрешение)

______________________________________ М.П.

(должность лица, выдавшего разрешение)

________________________________________ __________ "___" _______________

  (Ф.И.О. лица, выдавшего разрешение)    (подпись)

Особые отметки __________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

  Организации, согласовавшие перевозку (указать организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку   и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

  А. С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным транспортом   по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись)

  Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,

который  удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________________________ М.П.

     (должность)

__________________________ ___________________ "______" _________________

   (Ф.И.О.) (подпись)