Приложение 3

Приложение 3
к постановлению мэра города
от 5 апреля 2013 г. N 2517-м

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
по частичной оплате стоимости путевок
для детей работающих граждан
в организации отдыха

                                                  Форма

                                   Заместителю  мэра  города - начальнику

                                   управления   по  образованию и   науке

                                   администрации города Астрахани

                                   ______________________________________

                                   ул. Б. Хмельницкого, д. 29

                                   414024, г. Астрахань

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление социальной поддержки в виде частичной оплаты

        стоимости путевок для детей работающих граждан в организации

                        отдыха и оздоровления детей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ________ N ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    выдан (кем, дата выдачи)

прошу  предоставить  мне  меру  социальной  поддержки по частичной оплате

стоимости  путевок для  детей  работающих  граждан в организации отдыха и

оздоровления детей

_________________________________________________________________________

       (наименование загородного детского оздоровительного лагеря)

для моего ребенка _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________          ____________________ л.

2. _______________________________          ____________________ л.

3. _______________________________          ____________________ л.

4. _______________________________          ____________________ л.

    (дата)                                        (подпись)

__________________________  ___________________________________________

(дата принятия заявления)   (подпись специалиста, принявшего заявление)".