Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению
министерства социального
развития и труда
Астраханской области
от 18 февраля 2013 г. N 9
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту
В _____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
_______________________________________
серия ______ N ______________ документа
выдан _________________________________
______________________________________,
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _______________
_______________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): __________________________
_______________________________________
телефон (адрес электронной почты)
______________________________________,
действующий в интересах _______________
_______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя _______________
_______________________________________
серия _________ N ___________ документа
выдан _________________________________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
(утв. распоряжением министерства социального развития и труда
Астраханской области от 20 сентября 2012 г. N 414)
N ___________ от "____" ________________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
1. |
|
Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________ ________________________________________________________ |
2. |
|
Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________ ________________________________________________________ |
3. |
|
Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________ ________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие сведения о
составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/---\
\---/ почтовое отделение __________________________________________
(номер почтового отделения)
/---\
\---/ кредитную организацию __________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
/---\
\---/ лично**
______________
** Возможно в отношении семей и одиноко проживающих граждан, пострадавших
от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/--\ /--\ /--\
на руки \--/ направить по почте \--/ направить по электронной почте \--/
адрес эл. почты: ______________
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________ _________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы
принял __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги приняты следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом
_______________________ _________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18 февраля 2013 г. N 9 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.