Приложение

Приложение
к постановлению службы природопользования
и охраны окружающей среды
Астраханской области
от 4 сентября 2012 г. N 37-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                      ОБРАЗЕЦ

                                                Служба природопользования

                                                и охраны окружающей среды

                                                Астраханской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

7. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Дата выдачи и номер членского охотничьего билета _____________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________________

                                                     (дата, подпись)

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею.

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных

                                                  _______________________

                                                      (дата, подпись)

Приложения:  1. Две личные фотографии размером 2,5 х 3,5.

             2. Копия  паспорта на ______ листах:

"___" ___________ 20 ____ года.          ____________ (Подпись заявителя)