Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма протокола
заседания комиссии Министерства здравоохранения Астраханской области по направлению пациентов, проживающих на территории Астраханской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
(утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области от 27 мая 2013 г. N 53П)

N	от 21.02.2013

Комиссия создана на основании постановления министерства здравоохранения Астраханской области от 12.12.2011 N 60П

Пациент: (Ф.И.О.)

Домашний адрес:

Паспортные данные:

Диагноз основной:

Порядок направления: плановый/экстренный

Код диагноза по МКБ-10:

Код профиля ВМП:

Код вида ВМП:

Заключение комиссии:

1. Показано/не показано направление на лечение по ВМП;

2. Решение других задач, входящих в компетенцию комиссии (указать при необходимости).

Наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения Астраханской области, куда направляется пациент для оказания ВМП:

Председатель комиссии:

Заместитель председателя:

Секретарь комиссии:

Члены комиссии: