Приложение

Приложение
к постановлению министерства культуры
Астраханской области
от 17 мая 2012 г. N 20-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                        Образец заявления

                                       Начальнику              управления

                                       по сохранению культурного наследия

                                       и развитию культурного     туризма

                                       министерства              культуры

                                       Астраханской  области

                                       _________________________ (Ф.И.О.)

                                       от ____________ (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающего _____________________

                                       тел.: ____________________________

                                       адрес эл. почты: ________________,

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                           (наименование документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                               представителя)

                                 Заявление

                   об оформлении охранного обязательства

     Прошу  оформить  охранное  обязательство  на   здание   (помещение),

расположенное по адресу: г. Астрахань, __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

являющееся   объектом  культурного   наследия   регионального   значения,

выявленным объектом культурного наследия _______________________________

________________________________________________________________________.

                        (наименование ОКН)

     В  случае   непредставления  документов,  указанных  в  пунктах 6, 7

приложения к заявлению, указываются  реквизиты идентификационного  номера

налогоплательщика (ИНН)  и  основного  государственного  регистрационного

номера    (ОГРН)  заявителя    -   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя    для   организации    межведомственного информационного

взаимодействия.

     В      соответствии     с частью 1 статьи 6   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных   данных"     я даю согласие   на

обработку,  включая  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнения  (обновление, изменение), извлечение, использование,   передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными  способами персональных данных,

указанных в предоставленном мною заявлении  и  документах,  прилагаемых в

письменной форме, за  исключением  случаев, предусмотренных   Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность - для физических лиц.

     2. Опись архитектурно-художественных   элементов,     подготовленная

юридическими     лицами   и   индивидуальными предпринимателями, имеющими

лицензию    на     осуществление     деятельности по реставрации объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры).

     3. Заверенная копия приказа о назначении  руководителя  юридического

лица - для юридических лиц.

     4. Копия технического   паспорта  на  объект  культурного   наследия

регионального значения, выявленный объект культурного наследия.

     5. Копия   документа,  являющегося  основанием  возникновения  права

собственности (пользования) объектом культурного наследия.

     6.  Выписка  из  Единого государственного    реестра     юридических

лиц - для юридического лица.

     7. Выписка  из   Единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей.

     8. Документ,   подтверждающий   полномочия   лица  на  осуществление

действий от имени заявителя.

     Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять следующим  способом

           (почтовая связь, электронная почта, телефон/факс)

_________________________________________________________________________

 (указать почтовый адрес или адрес электронной почты, контактный телефон)

     Охранное обязательство прошу вручить _______________________________

_________________________________________________________________________

              (лично, почтовой связью, по электронной почте)

"___" __________ _____ г.

Подпись заявителя __________________ (М.П.)