Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 25 июля 2013 г. N 38

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 документ,    удостоверяющий     личность

                                 заявителя (законного представителя) ____

                                 ________________________________________

                                 серия _____ N ________________ документа

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                 адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 адрес   места  пребывания  (фактического

                                 проживания): ___________________________

                                 ________________________________________

                                   телефон   (адрес   электронной  почты)

                                 _______________________________________,

                                 действующий в интересах ________________

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

                                 документ,   подтверждающий    полномочия

                                 законного представителя ________________

                                 ________________________________________

                                 серия _____ N ________________ документа

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

        N _______________ от "_____" ______________ 20 _____ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуги)
1.		Наименование государственной услуги: ____________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги: ____________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги: ____________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________

Для  назначения  государственной  услуги  (услуги) предоставляю следующие

сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

     * Данный раздел заполняется только в случае,  если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

/-------\

|       | почтовое отделение ____________________________________________

\-------/                           (номер почтового отделения)

/-------\

|       | кредитную организацию _________________________________________

\-------/                      (наименование банка, филиал, лицевой счет)

_______________

     ** Возможно  в  отношении  семей   и  одиноко  проживающих  граждан,

пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайных ситуаций.

     Мною    подтверждается   достоверность   сведений,   содержащихся  в

заявлении   и   документах,   прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об

ответственности   за   предоставление  ложной информации и  недостоверных

(поддельных) документов.

     В случае возникновения обстоятельств,  влияющих на  право  получения

государственной    услуги,   обязуюсь   в      срок,      предусмотренный

законодательством Российской Федерации и Астраханской  области,  сообщить

о них.

     В  соответствии  с  ч. 1 ст. 6   Федерального закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое  согласие на обработку,

включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,     использование,     передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными  способами персональных данных,

указанных в предоставленном мною заявлении   и документах, прилагаемых  к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме,  за исключением случаев, предусмотренных  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    О принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

        /--\                    /--\                                 /--\

на руки |  | направить по почте |  | направить по электронной почте  |  |

        \--/                    \--/                                 \--/

                               адрес эл. почты: _________________________

Для  назначения государственной  услуги (услуги)  предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

_______________________        __________________________________________

   подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия

                                                             документов)

                           Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Для  назначения  государственной   услуги  (услуги)   приняты   следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом

__________________________________ ______________________________________

      (подпись специалиста)             (Ф.И.О. специалиста полностью)