Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20 августа 2013 г. N 49
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту
В ______________________________________
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя) ____
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ________________________
________________________________________
адрес места жительства: ________________
________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): ___________________________
________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_______________________________________,
действующий в интересах ________________
________________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ________________
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "____" ______________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _____________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _____________________ _______________________________________________________________
|
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _____________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю
следующие сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/-------\
| | почтовое отделение ____________________________________________
\-------/ (номер почтового отделения)
/-------\
| | кредитную организацию _________________________________________
\-------/ (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услугу), необходимых для предоставления государственной услуги (услуги),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/--\ /--\ /--\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\--/ \--/ \--/
адрес эл. почты: _________________________
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуги) приняты следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________
____________ специалистом
__________________________________ ____________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 20 августа 2013 г. N 49 "О внесении изменений... |