Приложение N 10. Согласие

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социального развития и труда Астраханской области от 20 июня 2016 г. N 21 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к административному регламенту
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 20 июня 2016 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                         (Ф.И.О. (полностью)

                            документ,  удостоверяющий  личность  субъекта

                            персональных     данных      (уполномоченного

                            представителя) ______________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                            адрес места жительства: _____________________

                            _____________________________________________

                            адрес    места    пребывания    (фактического

                            проживания): ________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон (адрес электронной почты) ___________

                            ____________________________________________,

                            действующего в интересах ____________________

                            _____________________________________________

                                 (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                            документ,      подтверждающий      полномочия

                            представителя _______________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                             СОГЛАСИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                    (ФИО субъекта персональных данных

                (уполномоченного представителя) полностью)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных" даю     свое согласие на обработку (любое действие

(операцию) или     совокупность    действий   (операций),   совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с персональными   данными,    включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение (обновление, изменение),  извлечение,

использование, передачу   (распространение,    предоставление,   доступ),

обезличивание,      блокирование,    удаление, уничтожение)     следующих

персональных данных ____________________________________________________:

                          (ФИО субъекта персональных данных)

     - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - информации об обучении;

представленных _________________________________________________________,

                        (ФИО заявителя - получателя услуги)

в целях предоставления      услуги    "Прием    заявлений и   организация

предоставления     гражданам   субсидий на   оплату     жилых помещений и

коммунальных услуг".

     Я подтверждаю, что мне      известно    о праве    отозвать согласие

посредством составления соответствующего письменного документа,   который

может быть мной направлен  (лично,   либо    направления по почте, либо с

использованием       электронных            носителей     и         (или)

информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования,  в том числе

сети "Интернет") в адрес учреждения, предоставляющего услугу.

     Согласие действует на    весь период    предоставления услуги до дня

письменного отзыва данного согласия.

"____" __________ 20 __ г.   ______________________

                                   (подпись)