Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 27 августа 2013 г. N 50
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
В ____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
серия ________ N ___________________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ______________________________
______________________________________________
адрес места жительства: ______________________
______________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
______________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________,
действующий в интересах
______________________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ________________________________
______________________________________________
серия ______________ N _______________________
документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "____" ______________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ __________________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ _________________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
| | почтовое отделение _____________________________________
\--/ (номер почтового отделения)
/--\
| | кредитную организацию _____________________________________
\--/ (наименование банка, филиал,
лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности
за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных)
документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных данных
органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные
и технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право полу
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 27 августа 2013 г. N 50 "О внесении изменений... |