Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 27 августа 2013 г. N 50
См. данную форму в редакторе MS-Word
В ____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
серия ________ N ___________________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ______________________________
______________________________________________
адрес места жительства: ______________________
______________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
______________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________,
действующий в интересах
______________________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ________________________________
______________________________________________
серия ______________ N _______________________
документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "____" ______________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ __________________________________________________________________ |
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ |
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ _________________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
| | почтовое отделение _____________________________________
\--/ (номер почтового отделения)
/--\
| | кредитную организацию _____________________________________
\--/ (наименование банка, филиал,
лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности
за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных)
документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных данных
органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные
и технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:
/-----\ /-----\ /-----\
на руки | | направить | | направить по электронной | |
\-----/ по почте \-----/ почте \-----/
адрес эл. почты ________________
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------- __________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата
принятия
документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуги) приняты следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _________ от _________________
специалистом
_______________________ __________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 27 августа 2013 г. N 50 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.