Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 7 октября 2013 г. N 404-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                            АКТ

               ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "__" _________________ 20 __ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  лица,   проводившего   обследование

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения заявителя

_________________________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

4. Категория заявителя

_________________________________________________________________________

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

проживают фактически):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АКТУ ОБСЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

С актом ознакомлен (а)

_________________________________________________

      (ФИО, подпись  заявителя, дата)