Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению Почетным знаком Думы Астраханской области "За развитие парламентаризма и гражданского общества"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о Почетном знаке
Думы Астраханской области
"За развитие парламентаризма
и гражданского общества"

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

        для представления к награждению Почетным знаком Думы

         Астраханской области "За развитие парламентаризма

                      и гражданского общества"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование организация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о научных трудах, публикациях в области реализации   прав   и

свобод граждан (в том числе    монографии,   статьи,    прочие    научные

публикации) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Какими наградами Астраханской области награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Домашний адрес ______________________________________________________

13. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Трудовая   деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

15. Характеристика представляемого к награждению с указанием заслуг

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

коллектива или его советом ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, органа местного самоуправления, органа

_________________________________________________________________________

        государственной власти, дата обсуждения, номер протокола)

   Руководитель организации,             Председатель собрания коллектива

органа местного самоуправления,                   или его совета

 органа государственной власти

_______________________________          ________________________________

        (подпись)                                    (подпись)

_______________________________          ________________________________

   (фамилия и инициалы)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _____________________ г.