Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3
Приложение N 3
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 12 декабря 2013 г. N 64
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту
Форма заявления
В _______________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия _____________ N _________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты) _______________
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _________ от "____" ___________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________ ______________________________________________ Льготная категория _____________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________ ______________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Льготная категория _____________________________ ______________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________ ______________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Льготная категория ____________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________________ _____________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/-\
\-/ почтовое отделение _____________________________________________
(номер почтового отделения)
/-\ _____________________________________________
\-/ кредитную организацию (наименование банка, филиал, лицевой счет)
/-\
\-/ лично**
_________________
** Возможно в отношении семей и одиноко проживающих граждан,
пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайных ситуаций.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
на руки /-\ направить по почте /-\ направить по электронной почте /-\
\-/ \-/ \-/
адрес эл. почты: _____________
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
________________________________
(Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуги) приняты следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом
____________________________ ______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 12 декабря 2013 г. N 64 "О внесении изменений... |