Приложение

Приложение
к постановлению министерства здравоохранения
Астраханской области
от 1 декабря 2011 г. N 54П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                                            Руководителю государственного

                                            учреждения    здравоохранения

                                            Астраханской области

                                            ____________________________

                                            от _________________________

                                                       Ф.И.О.

                                            ____________________________

                                            ___________________________,

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            ____________________________

                                             номер контактного телефона

                                            (при наличии)

                                            адрес электронной почты

                                            (при наличии)

                              Заявление

            о предоставлении информации о порядке оказания

        специализированной медицинской помощи в государственном

            учреждении здравоохранения Астраханской области

     Прошу  Вас проинформировать о  порядке  оказания  специализированной

медицинской   помощи   в   государственном   учреждении   здравоохранения

Астраханской области.

     Информацию прошу выдать

     ____________________________________________________________________

     (указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу  или

отправить по почте либо в электронном виде)

     (указать при необходимости почтовый адрес для направления письменных

ответов и уведомлений).

Дата "___" ________________ 20 ___ г. ____________ ____________ (подпись)