Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 ________________________________________

                                 (наименование, адрес (местонахождение) -

                                    для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                   места жительства - для индивидуальных

                                     предпринимателей и физических лиц)

                                  Исх. от ____________ N ________________

                                  поступило в ___________________________

                                  дата ________________ N _______________

                         Заявление

        на получение специального разрешения на движение

        по автомобильным дорогам транспортного средства,

              осуществляющего перевозки тяжеловесных

                и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование<**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

---------------------

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе  указывается  полное    наименование       груза,   основные

характеристики, марка,  модель,  описание индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).