Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 27 марта 2014 г. N 88-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                        В _______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                        _________________________________________________

                         муниципального образования Астраханской области)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                         _______________________________________________,

                         проживающего (-ей) по адресу: __________________

                         ________________________________________________

                              Заявление

            на получение социальной выплаты на приобретение

                 (строительство) жилых помещений за

                счет средств бюджета Астраханской области

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"____" ___________ _______ г.,

 в  список  граждан,  претендующих на получение   социальной  выплаты  на

приобретение  (строительство)  жилых  помещений  за  счет средств бюджета

Астраханской области в ______________ году.

Состав семьи:

супруг (супруга) __________________________________ _____________________

                               (Ф.И.О.)             (дата и год рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: _________________________________________ _________________________

                                (Ф.И.О.)           (дата и год рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

_______________________________________________ _________________________

                          (Ф.И.О.)                 (дата и год рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_______________________________________________ ________________________;

           (Ф.И.О., степень родства)              (дата и год рождения)

_______________________________________________ _________________________

           (Ф.И.О., степень родства)              (дата и год рождения)

Нуждающимся     в улучшении   жилищных      условий   признан    решением

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления  муниципального

             образования Астраханской области, реквизиты акта)

     С  требованиями  Порядка  предоставления гражданам социальных выплат

на  приобретение  (строительство) жилых помещений за счет средств бюджета

Астраханской    области,    утвержденного   постановлением  Правительства

Астраханской области  от 20.03.2007 N 86-П,    ознакомлен   и    обязуюсь

их выполнять.

_____________________________________ _____________________ ______________

          (Ф.И.О. заявителя)          (подпись заявителя)        (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1) ________________________________________________ ____________________;

                        (Ф.И.О., подпись)                 (дата)

2) ________________________________________________ _____________________

                        (Ф.И.О., подпись)                  (дата)

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество  гражданина,  лица  указанного  в качестве

                                    члена семьи)

даю ____________________________________________________________________,

     (наименование органа  местного  самоуправления  муниципального

                    образования Астраханской области)

     согласие  на обработку своих персональных данных с целью включения в

список    граждан,  претендующих  на  получение  социальной  выплаты,  на

приобретение  (строительство)  жилых  помещений  за  счет средств бюджета

Астраханской области в текущем финансовом году.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в  настоящем  согласии,  заявлении  и

представленных документах.

     С  персональными  данными  могут быть произведены следующие действия

(операции)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

включая    сбор,    запись,   систематизацию,    накопление,    хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  со  дня его подачи до моего письменного

отзыва данного согласия.

____________________________________ "___" __________ 20 __ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________.

                     (наименование документа и его реквизиты)