Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 14 июля 2014 г. N 58П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                               Форма протокола

  заседания комиссии министерства  здравоохранения Астраханской области

по направлению пациентов, проживающих на территории Астраханской области,

          для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

N                                                от

    Комиссия    создана   на    основании    постановления   министерства

здравоохранения Астраханской области от 12.12.2011 N 60П

Пациент: (Ф.И.О.) _______________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

Диагноз основной: _______________________________________________________

Порядок направления: плановый/экстренный

                    (нужное подчеркнуть)

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Код профиля ВМП/ВМП(ОМС): _______________________________________________

        (нужное подчеркнуть)

Код вида ВМП/ВМП(ОМС): __________________________________________________

     (нужное подчеркнуть)

Заключение комиссии:

    1. Показано/не показано направление на лечение по ВМП/ВМП(ОМС).

         (нужное подчеркнуть)               (нужное подчеркнуть)

    2. Решение других задач, входящих в компетенцию комиссии (указать при

       необходимости).

_________________________________________________________________________

Наименование  федерального  учреждения   здравоохранения  или  учреждения

здравоохранения  Астраханской  области,  куда  направляется  пациент  для

оказания ВМП/ВМП(ОМС)(нужное подчеркнуть) _______________________________

  Председатель комиссии:

  Заместитель председателя:

  Секретарь комиссии:

  Члены комиссии: