Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 4 сентября 2014 г. N 356-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

Штамп медицинской организации

                           ОБХОДНОЙ ЛИСТ

         для предоставления социальных услуг в стационарной форме

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (уролог) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарколог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат рентгенографии (флюорографии) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

Исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций __________________

_________________________________________________________________________

Исследование на наличие вируса иммунодефицита ___________________________

Исследование на наличие вируса гепатита В _______________________________

Исследование на наличие вируса гепатита С _______________________________

Исследование на наличие дифтерийной палочки _____________________________

Сведения о прививках ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение амбулаторной клинико-экспертной подкомиссии врачебной комиссии

государственного бюджетного   учреждения   здравоохранения   Астраханской

области "Областная клиническая психиатрическая больница" ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: _____________________ /                          /

Члены комиссии:        _____________________ /                          /

                       _____________________ /                          /

                       _____________________ /                          /

М.П.

Заключение   врачебной комиссии   медицинской организации  об  отсутствии

медицинских  противопоказаний  для  предоставления  социальных  услуг   в

стационарной  форме  и  наличии  необходимости  в  постоянном   уходе   и

наблюдении   (указать   степени    способности   к   самообслуживанию   и

самостоятельному передвижению) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации: _____________________ /                        /

Члены врачебной комиссии

медицинской организации: ____________________ /                         /

                         ____________________ /                         /

                         ____________________ /                         /

М.П.