Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 1 октября 2014 г. N 403-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                            АКТ

               ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "___" ________________ 20 __ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)  лица, проводившего обследование,

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения заявителя

_________________________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

4. Категория заявителя

_________________________________________________________________________

В  жилом  помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АКТУ ОБСЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование,

________________________________________

С актом ознакомлен(а)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись заявителя, дата)