Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 26 февраля 2013 г. N 15
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту
В _________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
от ________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _________________
серия _______ N _________________ документа
выдан _____________________________________
___________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: ___________________
___________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
___________________________________________
телефон (адрес электронной почты) _________
___________________________________________
действующий в интересах ___________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ___________________
___________________________________________
серия _______ N _________________ документа
выдан _____________________________________
___________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N ____________ от "_____" ________________ 20 ____ года
(утв. распоряжением министерства социального развития и труда
Астраханской области от 20 сентября 2012 г. N 414)
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
1. |
|
Наименование государственной услуги: ___________________________________________________ ___________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
2. |
|
Наименование государственной услуги: ___________________________________________________ ___________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
3. |
|
Наименование государственной услуги: ___________________________________________________ ___________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие сведения о
составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/\
\/ почтовое отделение ________________________________
(номер почтового отделения)
/\
\/ кредитную организацию __________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
/\
\/ лично**
____________________
** Возможно в отношении семей и одиноко проживающих граждан,
пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/\ /\ /\
на руки \/ направить по почте \/ направить по электронной почте \/
адрес эл. почты: ___________________
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ ___________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги приняты следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _________ от _________________
специалистом
____________________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 26 февраля 2013 г. N 15 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.