Приложение N 5. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к распоряжению
службы жилищного надзора
Астраханской области
от 24 ноября 2014 г. N 1-р

            СЛУЖБА ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

  414000, г. Астрахань, ул. Свердлова, 65 "Б", тел./факс (8512) 24-50-22

_______________________                     "___" ___________ 20 ___ года

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                             __________________________

                                               (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

                               N _________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                    (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества (последнее - при наличии), должность руководителя органа

 государственного надзора (контроля), издавшего распоряжение о проведении

                               проверки)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, юридический адрес (место

     нахождение), фамилия, имя и (последнее - при наличии) отчество

         индивидуального предпринимателя, местонахождение)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     С копией распоряжения о проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), подпись,

                               дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его заместителя)  о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                 среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

     участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

                   и/или наименование экспертных организаций)

     При участии ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

 наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

             органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

  представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

              проведении мероприятий по проверке)

_________________________________________________________________________

  (дата, номер документа, подтверждающего право на участие должностного

          лица или представителя в проверке (доверенность)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены нарушения обязательных требований (с указанием  положений

нормативных правовых актов): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены факты невыполнения предписаний службы  жилищного  надзора

Астраханской области (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых  службой   жилищного   надзора   Астраханской

области, внесена (заполняется при  проведении  выездной проверки):

______________________           ________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых службой    жилищного   надзора   Астраханской

области, отсутствует (заполнятся при проведении выездной проверки):

______________________           ________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (предписание об устранении выявленных нарушений, объяснения работников

  проверяемого лица, на которых возлагается ответственность за нарушение

    обязательных требований, иные документы, связанные с результатами

                        проверки, или их копии)

Подписи лиц, проводивших проверку:      _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении проверки:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20 ___ года __________________

                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки N __ от "__" ___ 20 _ г.:

_________________________________________________________________________

  (пометка заверяется подписью уполномоченного должностного лица (лиц),

                         проводивших проверку)