Приложение N 6. Акт проверки органов государственной власти, органов местного самоуправления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к распоряжению
службы жилищного надзора
Астраханской области
от 24 ноября 2014 г. N 1-р

        СЛУЖБА ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

 414000, г. Астрахань, ул. Свердлова, 65 "Б", тел./факс (8512) 24-50-22

_______________________                     "___" ___________ 20 ___ года

 (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                              __________________________

                                               (время составления акта)

                          АКТ ПРОВЕРКИ

  органов государственной власти, органов местного самоуправления

                           N _________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

     отчества (последнее - при наличии), должность руководителя органа

 государственного надзора (контроля), издавшего распоряжение о проведении

                            проверки)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование органа государственной власти, органа местного

           самоуправления, юридический адрес (местонахождение)

     Руководитель проверяемого органа  государственной   власти,   органа

местного самоуправления:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

     Нормативный правовой акт о создании органа  государственной  власти,

органа местного самоуправления: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (название, его реквизиты)

     Дата и  время проведения проверки:

"____" _____________ 20 ___ года с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______

"____" ____________ 20 ____ года с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

     С копией распоряжения о   проведении   проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должность,  подпись

   уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

                местного самоуправления, дата, время)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения

     к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

(фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

                и/или наименование экспертных организаций)

     При участии ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

  наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

    с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

            органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   уполномоченного должностного лица органа государственной власти,

                   органа местного самоуправления)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены нарушения обязательных требований: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены факты невыполнения предписаний службы жилищного   надзора

Астраханской области (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок   органов   государственной   власти,

органов местного самоуправления, проводимых службой   жилищного   надзора

Астраханской области, внесена    (заполняется  при  проведении   выездной

проверки):

_____________________              ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного должностного

                                     лица органа государственной власти,

                                       органа местного самоуправления)

     Журнал учета  проверок  органов   государственной  власти,   органов

местного   самоуправления,   проводимых    службой    жилищного   надзора

Астраханской области, отсутствует (заполняется при  проведении   выездной

проверки):

_____________________              ______________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного  должностного

                                    лица органа государственной власти,

                                       органа местного самоуправления)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(предписание об устранении выявленных нарушений,  объяснения   работников

проверяемого лица, на которых возлагается ответственность  за   нарушение

обязательных    требований, иные  документы,  связанные  с  результатами

                         проверки, или их копии)

Подписи лиц, проводивших проверку:      _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Подписи лиц, присутствовавших проверку:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

     органа государственной власти, органа местного самоуправления)

"___" ___________ 20 ___ года __________________

                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки N __ от "__" ___ 20 _ г.:

_________________________________________________________________________

 (пометка заверяется подписью уполномоченного должностного лица (лиц),

                           проводивших проверку)