Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Астрахани
от 12 февраля 2015 г. N 916

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
администрации города Астрахани по предоставлению
муниципальной услуги "Замена подвижного состава
на регулярном муниципальном маршруте
города Астрахани"

                              Начальнику       управления      транспорта

                              и     пассажирских  перевозок администрации

                              г. Астрахани

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество должностного лица)

                              ___________________________________________

                               (если заявитель физическое лицо: фамилия,

                              имя, отчество (при наличии), если заявитель

                               юридическое лицо: организационно-правовая

                                форма, полное наименование юридического

                                           лица, ИНН, ОГРН)

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество уполномоченного

                              лица, наименование, номер и дата документа,

                                   удостоверяющего полномочия лица,

                                  представляющего интересы заявителя

                                    в установленном законом порядке

                                  (в случае, если заявителем является

                                         уполномоченное лицо)

                              ___________________________________________

                                     (место регистрации физ. лица,

                                          юр. адрес юр. лица)

                              ___________________________________________

                                (место фактического проживания физ. лица,

                                    фактического нахождения юр. лица)

                              ___________________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                      (контактный телефон, факс)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести замену транспортного средства _____________________

гос. номер _____________________________________________________________,

                       (модель транспортного средства)

используемого   для   осуществления   регулярной   перевозки   пассажиров

на муниципальном маршруте г. Астрахани N __________ на основании договора

N __________ от ________________________________________, на транспортное

средство ________________________________________________________________

                        (модель транспортного средства)

гос. номер ___________________ в связи _________________________________.

                                          (указывается причина замены

                                            транспортного средства)

     Заявленное транспортное средство будет представлено для осмотра:

"___" _________________ 20 ___ г., в ____ час.

Дата "____" ________________ 20 ___ г.              _____________________

                                                         (подпись)