Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 7
к постановлению
министерства социального развития и труда
Астраханской области
от 6 апреля 2015 г. N 18
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 10
к административному регламенту
Форма заявления
В _____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. (полностью)
документ, удостоверяющий личность
субъекта персональных данных
(уполномоченного представителя) _______
серия _________ N ___________ документа
выдан _________________________________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _______________
_______________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): __________________________
_______________________________________
телефон (адрес электронной почты) _____
_______________________________________
действующего в интересах ______________
_______________________________________
(Ф.И.О. (полностью), дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
представителя _________________________
_______________________________________
_______________________________________
серия _________ N____________ документа
выдан _________________________________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(ФИО субъекта персональных данных (уполномоченного представителя)
полностью)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку (любое действие
(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств
с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных ____________________________________________________:
(ФИО субъекта персональных данных)
- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
- паспортные данные;
- адрес регистрации и фактического проживания;
- сведения о доходах за шесть последних календарных месяцев,
предшествующих месяцу обращения;
представленных _________________________________________________________,
(ФИО заявителя - получателя услуги)
в целях предоставления услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг".
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать согласие
посредством составления соответствующего письменного документа, который
может быть мной направлен (лично, либо направления по почте, либо с
использованием электронных носителей и (или)
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе
сети "Интернет") в адрес учреждения, предоставляющего услугу.
Согласие действует на весь период предоставления услуги до дня
письменного отзыва данного согласия.
"_____" ____________ 20 ___ г. ______________________
(подпись)
<< Приложение N 6 |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 6 апреля 2015 г. N 18 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.