Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
министерства социального развития и труда
Астраханской области
от 6 апреля 2015 г. N 18

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. (полностью)

                                  документ,    удостоверяющий    личность

                                  субъекта     персональных        данных

                                  (уполномоченного представителя) _______

                                  серия _________ N ___________ документа

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                  адрес места жительства: _______________

                                  _______________________________________

                                  адрес  места  пребывания  (фактического

                                  проживания): __________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон (адрес электронной почты) _____

                                  _______________________________________

                                  действующего в интересах ______________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                                  документ,   подтверждающий   полномочия

                                  представителя _________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  серия _________ N____________ документа

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (ФИО субъекта персональных данных (уполномоченного представителя)

                                   полностью)

в соответствии   со  ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на   обработку   (любое   действие

(операцию) или совокупность   действий   (операций),    совершаемых     с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с персональными    данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение  (обновление, изменение), извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных ____________________________________________________:

                           (ФИО субъекта персональных данных)

     - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - сведения о доходах    за   шесть последних   календарных  месяцев,

предшествующих месяцу обращения;

представленных _________________________________________________________,

                           (ФИО заявителя - получателя услуги)

в    целях    предоставления    услуги    "Прием  заявлений и организация

предоставления    гражданам    субсидий    на    оплату жилых помещений и

коммунальных услуг".

     Я подтверждаю, что  мне   известно   о   праве   отозвать   согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может   быть мной направлен (лично, либо направления  по  почте,  либо  с

использованием      электронных      носителей            и         (или)

информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в  том числе

сети "Интернет") в адрес учреждения, предоставляющего услугу.

     Согласие   действует   на   весь период предоставления услуги до дня

письменного отзыва данного согласия.

"_____" ____________ 20 ___ г.                     ______________________

                                                          (подпись)