Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 22 апреля 2015 г. N 149-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                                           В     конкурсную      комиссию

                                           по      проведению      отбора

                                           заявителей       в       целях

                                           предоставления государственной

                                           поддержки  начинающим фермерам

                                           Астраханской области

                                           от ___________________________

                                                  (Ф.И.О. главы КФХ)

                                           адрес: _______________________

                                           ______________________________

                                           паспорт: серия _______________

                                           N ____________________________

                                           выдан ________________________

                                                      (кем, когда)

                Заявка на участие в конкурсном отборе

     Прошу  включить   меня   в   состав  участников  конкурсного  отбора

заявителей в целях предоставления    государственной поддержки начинающим

фермерам Астраханской области в форме ___________________________________

                (грант на создание и развитие крестьянского (фермерского)

________________________________________________________________________.

    хозяйства и (или) единовременная помощь на бытовое обустройство)

     В случае получения государственной поддержки обязуюсь:

     - использовать средства гранта и (или)  единовременной    помощи   в

течение 18 месяцев со дня их поступления на мой банковский счет;

     - создать _________________________________ постоянных рабочих мест.

          (указать количество мест, но не менее одного

                на каждые 500 тыс. рублей гранта)

     - осуществлять деятельность    в    качестве главы     крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________________________

                     (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

в течение 5 лет со дня получения средств гранта и (или)    единовременной

помощи;

     - в течение 10 лет со    дня получения гранта и (или) единовременной

помощи      имущество,    приобретенное мною за счет   гранта   и   (или)

единовременной помощи, не продавать, не дарить, не передавать в аренду, в

пользование другим лицам, не обменивать, не вносить в виде   пая, вклада,

не отчуждать другим образом в соответствии с законодательством Российской

Федерации;

     - использовать имущество, приобретенное за счет    средств   гранта,

исключительно в целях деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства,

главой которого являюсь.

     Подтверждаю, что:

     - ранее, до даты подачи настоящей заявки, не являлся получателем:

     гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства;

     гранта на развитие семейных животноводческих ферм;

     единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам;

     - крестьянское (фермерское) хозяйство ______________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого

                           является заявитель)

     является для меня единственным местом  трудоустройства,  в  трудовых

отношениях с иными лицами   в качестве работника на дату подачи настоящей

заявки не состою;

     на дату подачи заявки не имеет    просроченной    задолженности   по

страховым взносам, пеням, штрафам.

     Сообщаю, что:

     - в течение трех лет до даты подачи настоящей заявки:

     ________________________ предпринимательскую деятельность в качестве

     (осуществлял или не осуществлял)

индивидуального  предпринимателя    (за    исключением      крестьянского

(фермерского) хозяйства, главой которого являюсь в настоящее время);

     ______________________________ учредителем (участником) коммерческой

        (являлся или не являлся)

организации (за исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой

которого являюсь в настоящее время).

     Общий период осуществления мной  предпринимательской деятельности (в

качестве индивидуального предпринимателя и (или) учредителя   (участника)

коммерческой организации) за три года до даты подачи  настоящей    заявки

составил ____________________________ и __________________ (заполняется в

     (число полных календарных месяцев) (число календарных дней)

случае осуществления предпринимательской деятельности в течение  трех лет

до даты подачи настоящей заявки);

     - ранее, до даты подачи настоящей заявки:

     __________________ получателем  выплаты на содействие  самозанятости

(являлся или не являлся)

безработных граждан, полученной        до    регистрации    крестьянского

(фермерского) хозяйства, главой которого являюсь;

     ______________ получателем средств финансовой поддержки,    субсидии

 (являлся или не являлся)

или грантов на   организацию    начального    этапа   предпринимательской

деятельности, полученных до регистрации    крестьянского    (фермерского)

хозяйства, главой которого являюсь.

     Средства ___________________________________________________________

               (выплат на содействие самозанятости безработных граждан

                              и (или) средств финансовой

_________________________________________________________________________

    поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа

                 предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

          (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

получены мной для создания и развития __________________________________,

подтверждаю, что мною не допускается финансирование за   счет   указанных

выплат затрат, предлагаемых для     финансирования за счет гранта и (или)

единовременной помощи (заполняется в случае  получения    соответствующих

средств).

_________________________________________________________________________

     ("Постоянно проживаю по месту регистрации и нахождения своего

                   крестьянского (фермерского) хозяйства"

_________________________________________________________________________

 или "Обязуюсь в течение года переехать на постоянное место жительства в

                           муниципальное образование

_________________________________________________________________________

   по месту регистрации и нахождения своего крестьянского (фермерского)

                                 хозяйства")

     В соответствии со   статьей    9   Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие    конкурсной   комиссии по

проведению отбора заявителей в целях    предоставления    государственной

поддержки начинающим фермерам Астраханской области ______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                муниципального района Астраханской области)

на автоматизированную, а также без использования средств    автоматизации

обработку моих персональных данных, а     именно:    совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального   закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для

участия в конкурсном отборе    заявителей    в    целях    предоставления

государственной поддержки начинающим фермерам Астраханской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Также даю свое согласие на осуществление конкурсной комиссией

по проведению отбора заявителей в целях предоставления    государственной

поддержки начинающим фермерам Астраханской области ______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                      Астраханской области)

проверок достоверности сведений и документов,   представленных мной  для

участия в конкурсном  отборе      заявителей    в   целях предоставления

государственной поддержки начинающим фермерам Астраханской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

____________________________________           "____" _____________ 20 г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя)           (дата представления заявки)

___________________________________            "____" _____________ 20 г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного       (дата приема заявки)

лица органа местного самоуправления

муниципального образования Астраханской

области, принявшего заявку и документы)

___________________________________            "____" _____________ 20 г.

Ф.И.О. и подпись секретаря                        (дата приема заявки)

конкурсной комиссии