Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 22 апреля 2015 г. N 149-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                                     В конкурсную комиссию по  проведению

                                     отбора        заявителей в     целях

                                     предоставления грантов на   развитие

                                     семейных    животноводческих   ферм,

                                     организованных на базе  крестьянских

                                     (фермерских) хозяйств   Астраханской

                                     области

                                     от _________________________________

                                                 (Ф.И.О. главы КФХ)

                                     адрес: _____________________________

                                     паспорт: серия _______ N____________

                                     выдан ______________________________

                                                        (кем)

                                     ____________________________________

                                                   (когда)

                    Заявка на участие в конкурсном отборе

     Прошу    включить    меня в     состав участников конкурсного отбора

заявителей  в  целях   предоставления   гранта   на   развитие   семейных

животноводческих ферм, организованных на базе крестьянских   (фермерских)

хозяйств Астраханской области.

     В случае получения гранта обязуюсь:

     - использовать    средства     гранта в течение 24 месяцев со дня их

поступления на мой банковский счет;

     - использовать   имущество,    приобретенное за счет средств гранта,

исключительно на    развитие   и   в   целях    деятельности     семейной

животноводческой фермы,   организованной на базе    возглавляемого   мной

крестьянского (фермерского) хозяйства;

     - создать условия для организации не менее трех постоянных   рабочих

мест;

     - осуществлять     деятельность    в    качестве главы крестьянского

(фермерского) хозяйства _____________________________________ в течение 5

                (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

лет со дня получения средств гранта;

     - оплачивать за счет собственных средств не      менее 40% стоимости

каждого вида расходов, осуществляемых с использованием  средств гранта, в

том числе не менее 10% стоимости каждого вида       указанных    расходов

оплачивать непосредственно за счет собственных средств, за    исключением

средств, привлеченных в качестве кредитов и займов.

     Подтверждаю, что:

     - строительство, реконструкция,    модернизация и    ремонт семейной

животноводческой фермы, с целью получения гранта на развитие которой мною

подается настоящая заявка, ранее не осуществлялись    с    использованием

средств государственной поддержки;

     - крестьянское (фермерское) хозяйство ______________________________

________________________________________________________________________:

   (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого

                          является заявитель)

     является для меня единственным местом трудоустройства, в    трудовых

отношениях с иными лицами в качестве работника на дату подачи   настоящей

заявки не состою;

     на дату подачи заявки не имеет  просроченной      задолженности   по

страховым взносам, пеням, штрафам;

     - на дату подачи заявки не   являюсь     учредителем    (участником)

коммерческой организации за исключением    крестьянского    (фермерского)

хозяйства ______________________________________________________________.

           (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, главой

                               которого является заявитель)

     Сообщаю также, что:

     - ранее я и члены    возглавляемого мной крестьянского (фермерского)

хозяйства ____________________ получателями гранта на создание и развитие

         (являлись или не являлись)

крестьянского (фермерского) хозяйства, единовременной помощи  на  бытовое

обустройство    начинающих    фермеров,    гранта    на развитие семейных

животноводческих ферм.

     С даты полного освоения гранта на создание и  развитие крестьянского

(фермерского) хозяйства, единовременной помощи на    бытовое обустройство

начинающих фермеров, гранта на развитие    семейных животноводческих ферм

ранее полученных мной и (или) членами  возглавляемого мной  крестьянского

(фермерского) хозяйства прошло _______________ лет (заполняется в случае,

                           (количество полных лет)

если ранее глава или члены крестьянского (фермерского) хозяйства являлись

получателями соответствующих выплат);

     - __________________________________________________________________

         ("Постоянно проживаю по месту регистрации и нахождения своего

                           крестьянского (фермерского)

_________________________________________________________________________

   хозяйства" или "Обязуюсь в течение года переехать на постоянное место

                      жительства в муниципальное

________________________________________________________________________;

    образование по месту регистрации и нахождения своего крестьянского

                         (фермерского) хозяйства")

     - возглавляемое мной крестьянское (фермерское) хозяйство ___________

                                                     (имеет или не имеет)

собственную базу по        переработке     животноводческой    продукции

_________________________________________________________________________

 (при наличии собственной базы по переработке животноводческой продукции

                 указать, какие средства производства

_________________________________________________________________________

 (оборудование, техника, строения, сооружения, транспорт), необходимые

                     для переработки животноводческой

_________________________________________________________________________

 продукции, имеются и чем подтверждается их наличие (правоустанавливающие

                              документы

________________________________________________________________________.

                   с указанием соответствующих реквизитов)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона    от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие конкурсной комиссии по    проведению

отбора заявителей в целях предоставления     грантов на развитие семейных

животноводческих ферм, организованных на базе  крестьянских  (фермерских)

хозяйств Астраханской области, __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

на автоматизированную, а также без использования средств    автоматизации

обработку моих персональных данных,     а   именно: совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3    Федерального закона от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для

участия в конкурсном отборе заявителей в целях предоставления грантов  на

развитие семейных животноводческих ферм, организованных на базе

крестьянских (фермерских) хозяйств Астраханской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Также даю свое согласие на осуществление  конкурсной    комиссией по

проведению отбора заявителей в целях предоставления грантов на   развитие

семейных животноводческих ферм, организованных на базе       крестьянских

(фермерских) хозяйств Астраханской области, _____________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

               муниципального района Астраханской области)

проверок достоверности сведений и    документов,  представленных мной для

участия в конкурсном отборе   заявителей в целях предоставления гранта на

развитие семейных  животноводческих ферм,    организованных    на    базе

крестьянских (фермерских) хозяйств Астраханской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

__________________________________             "____" _____________ 20 г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя)           (дата представления заявки)

___________________________________            "____" _____________ 20 г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного          (дата приема заявки)

лица органа местного самоуправления

муниципального образования Астраханской

области, принявшего заявку и документы)

___________________________________            "____" _____________ 20 г.

Ф.И.О. и подпись секретаря                        (дата приема заявки)

конкурсной комиссии