Приложение

Приложение
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 22 мая 2015 г. N 38П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Протокол
ультразвукового обследования в сроки 18 - 21 и 30 - 34 недели беременности
(утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области от 15 марта 2013 г. N 29П)

Дата исследования ______________________ N исследования _________________

Ф.И.О. ______________________________________ Возраст ___________________

Первый день последней менструации _____ Срок беременности __________ нед.

Имеется ________ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ

Бипариетальный размер головы __________ мм Окружность головы _________ мм

Лобно-затылочный размер _________ мм Диаметр/окружность живота _______ мм

Длина бедренной кости: левой ______ мм правой ________________________ мм

Длина костей голени: левой ________ мм правой ________________________ мм

Длина плечевой кости: левой _______ мм правой ________________________ мм

Длина костей предплечья: левого __________ мм правого ________________ мм

Размеры плода: соответствуют __________ нед.

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Боковые желудочки мозга ________________ Мозжечок _______________________

Большая цистерна _______________________

Лицевые структуры: профиль __________ Длина носовых костей (НК) ______ мм

Носогубный треугольник ______________ Глазницы __________________________

Позвоночник _________________________ Легкие ____________________________

4-камерный срез сердца ______________ Срез через 3 сосуда _______________

Выходные тракты желудочков: левого _____________, правого _______________

Желудок _____________________________ Кишечник __________________________

Желчный пузырь ______________________

Мочевой пузырь ______________________ Почки _____________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента  расположена  по  передней,  задней стенке матки, больше справа/

слева, в дне на _______ см выше  внутреннего  зева,  область  внутреннего

зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _________________ мм

Структура плаценты ______________________________________________________

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие

Индекс амниотической жидкости ________________________________________ см

Пуповина имеет ___________________________________ сосуда

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено

Обнаружены:

_________________________________________________________________________

ШЕЙКА И СТЕНКИ МАТКИ: особенности строения ______________________________

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ _______________________________________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная/затруднена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ________________________________   подпись _________________