Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28 мая 2015 г. N 29

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  документ,    удостоверяющий    личность

                                  заявителя   (законного   представителя)

                                  _______________________________________

                                  серия ________ N ____________ документа

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  адрес места жительства: _______________

                                  _______________________________________

                                  адрес   места  пребывания (фактического

                                  проживания):

                                  _______________________________________

                                  телефон (адрес электронной почты) _____

                                  _______________________________________

                                  действующий в интересах _______________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения)

                                  документ,    подтверждающий  полномочия

                                  законного представителя _______________

                                  _______________________________________

                                  серия ________ N ____________ документа

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

       N _______________ от "___" _______________ 20 ___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуги)
1.		Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________ ________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________ ________________________________________________________

Для  назначения  государственной  услуги (услуги) предоставляю  следующие

сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения

* Данный раздел заполняется только в  случае,  если   это   предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

     Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

/-\

\-/ почтовое отделение              _____________________________________

                                        (номер почтового отделения)

/-\

\-/ кредитную организацию      __________________________________________

                              (наименование банка, филиал, лицевой счет)

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен   о   допустимости   обработки   персональных   данных  органом

(учреждением),    предоставляющим    государственную   услугу   (услугу),

необходимых   для   предоставления   государственной   услуги   (услуги),

в соответствии  с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   а   также   об   обеспечении  этим органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной   услуги   (услуги),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о

них.

     О принятом решении прошу    меня   проинформировать   путем   выдачи

уведомления:

         /-\                      /-\                                 /-\

 на руки \-/   направить по почте \-/  направить по электронной почте \-/

                                 адрес электронной почты _______________

Для  назначения  государственной  услуги (услуги)  предоставляю следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

_______________________                  ________________________________

   подпись заявителя                         Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

               (должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)

                           Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Для назначения государственной  услуги  (услуги)  приняты  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N __ от ___________ специалистом

_______________________ _________________________________________________

 (подпись специалиста)             (Ф.И.О. специалиста полностью)