Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 31 июля 2015 г. N 384-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                       __________________________________

                                       (должность, ФИО должностного лица

                                       __________________________________

                                            исполнительного органа

                                            государственной власти

                                       __________________________________

                                             Астраханской области,

                                               уполномоченного

                                       __________________________________

                                        принимать заявления на получение

                                                    субсидии)

                                       от _______________________________

                                           (ФИО, адрес места жительства,

                                       __________________________________

                                       юридический адрес заявителя, номер

                                       __________________________________

                                           телефона заявителя и иная

                                            контактная информация)

                   Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

              (наименование субсидии)

     Подтверждаю, что в отношении _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование заявителя, за исключением лиц,

                  ведущих личное подсобное хозяйство)

не  проводятся  процедуры  реорганизации, ликвидации и (или) банкротства,

отсутствует просроченная задолженность по налогам (сборам) и обязательным

платежам  в  государственные внебюджетные фонды, включая задолженность по

пеням  и  штрафам  за  нарушение  законодательства Российской Федерации о

налогах и сборах, а также просроченная задолженность по заработной плате.

     Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области,  в  отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     В     соответствии     со     статьей    9    Федерального    закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству

сельского  хозяйства  и  рыбной  промышленности  Астраханской  области на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных   пунктом   3  части  1  статьи  3  Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О    персональных   данных",   со   сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня его подписания.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и

оформлена надлежащим образом.

     С нормативными правовыми актами Российской Федерации и  Астраханской

области,  регулирующими  условия, цели и порядок предоставления субсидии,

ознакомлен,  их  содержание  и  смысл  мне  понятны,  обязуюсь  выполнять

установленные ими требования.

     Уведомление   о   решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления прошу направить:

_________________________________________________________________________

(почтой (указывается  почтовый  адрес), по электронной почте (указывается

адрес электронной почты) либо вручить лично)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

(перечислить   документы,   прилагаемые   к  заявлению,  с  указанием  их

_________________________________________________________________________

наименований,   реквизитов   и   количества   листов  каждого  документа)

_________________________________________________________________________

___________________________________         "____" _______________ 20  г.

(Ф.И.О., подпись печать заявителя)           (дата составления заявления)

___________________________________         "____" _______________ 20  г.

    (Ф.И.О., должность, подпись                 (дата принятия заявления)

       должностного лица

__________________________________

      исполнительного органа

      государственной власти

__________________________________

      Астраханской области)