Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 13 августа 2015 г. N 418-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                        _________________________________________________

                        (должность, ФИО должностного лица исполнительного

                        _________________________________________________

                            органа государственной власти Астраханской

                        _________________________________________________

                           области, уполномоченного принимать заявления

                        _________________________________________________

                                      на получение субсидии)

                        от ______________________________________________

                                 (ФИО, юридический адрес заявителя,

                        _________________________________________________

                                     номер телефона заявителя

                        _________________________________________________

                                  и иная контактная информация)

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                           (наименование субсидии)

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

Подтверждаю, что в отношении ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

не  проводятся  процедуры  реорганизации, ликвидации и (или) банкротства,

отсутствует просроченная задолженность по налогам (сборам),  обязательным

платежам   в   государственные   внебюджетные фонды, а также просроченная

задолженность по заработной плате.

     Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности   Астраханской   области   и   органами   государственного

финансового   контроля  Астраханской   области в отношении  меня проверок

соблюдения  условий,  целей  и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                   (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

реализуется   инвестиционный  проект,  включенный в реестр инвестиционных

проектов,  реализуемых  на территории Астраханской области в соответствии

с    Законом    Астраханской    области    от   13.04.2011   N 17/2011-ОЗ

"О государственной   поддержке инвестиционной деятельности в Астраханской

области"

_________________________________________________________________________

        (наименование инвестиционного проекта при его наличии)

________________________________________________________________________.

     В   соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных   данных"  даю согласие министерству  сельского

хозяйства   и   рыбной   промышленности   Астраханской    области      на

автоматизированную,   а также  без   использования средств  автоматизации

обработку   моих   персональных   данных,  а  именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006  N

152-ФЗ  "О персональных  данных",  со  сведениями, представленными мной в

целях получения субсидии.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Прошу   перечислить   причитающуюся  мне сумму субсидии на расчетный

счет: __________________________________________________________________.

Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

Банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКАТО __________________________________________________________________.

     Сведения  о земельном участке, принадлежащем на праве  собственности

(при наличии)

кадастровый номер ______________________________________________________;

условный номер _________________________________________________________;

местонахождение ________________________________________________________;

площадь ________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что   информация   (сведения),  изложенная в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и

оформлена надлежащим образом.

     С нормативными правовыми актами Российской Федерации и  Астраханской

области,  регулирующими  порядок  и  условия   предоставления   субсидии,

ознакомлен,   их   содержание   и   смысл мне понятны, обязуюсь выполнять

установленные ими требования.

     Уведомление    о    решении,   принятом  по результатам рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                    (почтой (указывается почтовый адрес),

_________________________________________________________________________

       по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                            либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

      (перечислить документы, прилагаемые к заявлению с указанием

_________________________________________________________________________

            их наименований, реквизитов и количества листов

_________________________________________________________________________

                            каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________      "____" _________________ 20 ___ г.

 (ФИО, подпись печать заявителя)          (дата составления заявления)

_________________________________      "____" _________________ 20 ___ г.

    (ФИО, должность, подпись               (дата принятия заявления)

_________________________________

должностного лица исполнительного

  органа государственной власти

_________________________________

Астраханской области, принявшего

     заявление и документы)