Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 12 ноября 2015 г. N 566-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Положению

Анкета получателя государственной поддержки

I. Общая информация о получателе государственной поддержки

__________________________________________________   _________________________________

 (полное наименование получателя государственной      (дата оказания государственной

                  поддержки)                                     поддержки)

__________________________________________________   _________________________________

    (ИНН получателя государственной поддержки)               (отчетный год)

__________________________________________________   _________________________________

        (система налогообложения получателя          (сумма оказанной государственной

            государственной поддержки)                     поддержки, тыс. руб.)

__________________________________________________   _________________________________

 (субъект Российской Федерации, в котором оказана       (основной вид деятельности

          государственная поддержка)                            по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу государственной поддержки/государственная корпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ государственной поддержки (указывается объем оказанной государственной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Субсидирование затрат, связанных с приобретением оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

Субсидия на повышение энергоэффективности

Субсидия центрам времяпрепровождения детей

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв. м

Иное

2

Минтруд России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии крестьянским (фермерским) хозяйствам и индивидуальным предпринимателям по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

Грант для начинающих фермеров

Грант на развитие семейных животноводческих ферм

Иное

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

Научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы (далее - НИОКР) по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

Иное

5

ГК Внешэкономбанк (через АО "МСП Банк")

Цели оказания государственной поддержки/виды государственной поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

III. Основные финансово-экономические показатели получателя государственной поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию государственной поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания государственной поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания государственной поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания государственной поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели получателя государственной поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию государственной поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания государственной поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания государственной поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания государственной поддержки)
Заполняется получателями государственной поддержки, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется получателями государственной поддержки, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
	в том числе на изобретение	ед.
	в том числе на полезные модели	ед.
	в том числе на промышленные образцы	ед.
Заполняется получателями государственной поддержки по программе энергоэффективности
	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель субъекта малого предпринимательства /       /

                                                 (подпись) (расшифровка подписи)

                                                 М.П.