Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 17 февраля 2016 г. N 44-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                     ____________________________________

                                         (должность, ФИО должностного

                                             лица исполнительного

                                     ____________________________________

                                        органа государственной власти

                                           Астраханской области,

                                     ____________________________________

                                     уполномоченного принимать заявления

                                            на получение субсидии)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес заявителя ____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон заявителя

                                     ____________________________________

                                     иная контактная информация

                                     ____________________________________

                    Заявление о предоставлении субсидии

Прошу предоставить мне субсидию _________________________________________

                                        (наименование субсидии)

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

Подтверждаю, что в отношении ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

не  проводятся   процедуры реорганизации, ликвидации и (или) банкротства,

отсутствует просроченная задолженность по налогам (сборам),  обязательным

платежам   в    государственные  внебюджетные фонды, а также просроченная

задолженность по заработной плате.

     Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской   области    и органами   государственного

финансового контроля  Астраханской области в   отношении   меня  проверок

соблюдения  условий,  целей  и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                     (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

реализуется  инвестиционный   проект,  включенный в реестр инвестиционных

проектов, реализуемых на территории Астраханской области  в  соответствии

с   Законом    Астраханской      области    от 13.04.2011    N 17/2011-ОЗ

"О государственной поддержке инвестиционной деятельности  в  Астраханской

области" ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование инвестиционного проекта при его наличии)

    В  соответствии  со   статьей   9  Федерального закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие   министерству   сельского

хозяйства     и     рыбной    промышленности   Астраханской    области на

автоматизированную, а также без   использования   средств   автоматизации

обработку   моих   персональных    данных,  а именно совершение действий,

предусмотренных     пунктом   3     статьи    3     Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О   персональных  данных",   со    сведениями,

представленными мной в целях получения субсидии (в случае если заявителем

является индивидуальный  предприниматель). Настоящее  согласие  действует

со дня его подписания.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму  субсидии   на   расчетный

счет: _________________________________________________________.

Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

Банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКАТО __________________________________________________________________.

     Сведения   о   земельном  участке,  мелиоративной системе и отдельно

расположенном гидротехническом сооружении:

кадастровый (условный) номер ___________________________________________;

местонахождение ________________________________________________________.

     Гарантирую,   что   информация,   изложенная  в настоящем  заявлении

и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и оформлена

надлежащим образом.

     С нормативными правовыми актами Российской Федерации и  Астраханской

области,   регулирующими   порядок  и  условия   предоставления субсидии,

ознакомлен,   их  содержание  и  смысл  мне   понятны, обязуюсь выполнять

установленные ими требования.

     Уведомление  о   решении,   принятом   по   результатам рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                    (почтой (указывается почтовый адрес),

_________________________________________________________________________

       по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

________________________________________________________________________.

                           либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                  (перечислить документы, прилагаемые к заявлению,

_________________________________________________________________________

       с указанием их наименований, реквизитов и количества листов

_________________________________________________________________________

                           каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________   "____" _________________ 20 ___ г.

 (ФИО,  подпись, печать заявителя)        (дата составления заявления)