Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 23.06.2016 N 24
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту
В __________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя), _________________
серия _________ N ________________ документа
выдан ______________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ____________________________
____________________________________________
адрес места жительства: ____________________
____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
____________________________________________
телефон (адрес электронной почты) __________
___________________________________________,
действующий в интересах ____________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя, ___________________
____________________________________________
серия _________ N ________________ документа
выдан ______________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ___________ от "____" _____________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
|
N п/п |
Код услуги |
Вид услуги |
|
1. |
|
Наименование услуги: _______________________________________________ ___________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование услуги: _______________________________________________ ___________________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование услуги: ______________________________________________ __________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе
семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
\--/ почтовое отделение __________________________________________
(номер почтового отделения)
/--\
\--/ кредитную организацию __________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги), в
соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
на руки /--\ направить по почте /--\ направить по электронной почте /--\
\--/ \--/ \--/
адрес эл. почты: ________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом
__________________________________ __________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 23 июня 2016 г. N 24 "О внесении изменений... |