Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги (услуг)

Приложение N 1
к распоряжению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 31.01.18 N 386

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                            (Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая была

                                            при рождении)

                        документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия _______ N _______________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,   подтверждающий  полномочия  законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия ___________ N ___________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

          ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

               N ________ от "_____" ____________ 20___ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

1.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________ *а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): __________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ *б) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

* Данный   раздел   заполняется   только   а случае, подачи документов на

получение   государственной   услуги   согласно   Федеральному     закону

от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

  Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                        сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах семьи

* Данный  раздел   заполняется   только в случае, если это  предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

  Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                    а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

* Данный   раздел   рекомендуется   к   заполнению     для    организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными   центрами,  в целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности   для   предоставления  субсидии или компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

	почтовое отделение
			(номер почтового отделения)
	кредитную организацию
			(реквизиты счета заявителя, открытого в Российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    а    также    об    обеспечении    этим

органом (учреждением)        принятия    необходимых    мер    (правовые,

организационные  и технические) для защиты персональных данных в процессе

обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О   принятом   решении   прошу   меня проинформировать путем  выдачи

уведомления:

на руки

направить по почте

направить по электродной почте

адрес эл. почты:

       Для назначения государственной  услуги (услуг) предоставляю

                            следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от ________ специалистом

_____________________                      ______________________________

(подпись специалиста)                      (Ф.И.О. специалиста полностью)