Приложение N 4. Отчёт о начислении выплат стимулирующего характера в учреждениях за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

Приложение N 4
к распоряжению
от 13.04.2020 N 300р

                                      Отчёт

   о начислении выплат стимулирующего характера в учреждениях за особые условия

 труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую

  помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из

               групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

               ____________________________________________________

                       Наименование медицинской организации

Отчётный период
N п.п.	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1 орган местного самоуправления - 2	Наименование подразделения медицинской организации в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата	Дата начала оказания медицинскими работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция и медицинским работникам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в подразделении	СНИЛС каждого медицинского работника	ФИО медицинского работника	Объём занятой ставки, ед.	Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 415 (процент к доходу от трудовой деятельности за 9 месяцев 2019 года**), исходя из занимаемой работником должности, руб.	Доля отработанных дней (часов*) по графику медицинского работника по каждой должности за месяц, %	Размер районного коэффициента к заработной плате, коэффициент за работу в пустынных и безводных местностях, высокогорных районах, ед.	Размер процентной надбавки за работу в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири и Дальнего Востока (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), %	Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанное время с учётом выплат по районному регулированию, руб.	Начисления на оплату труда, % (рубли)	Размер выплаты стимулирующего характера с учётом выплат по районному регулированию, с начислениями на оплату труда, по каждой должности работника, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	гр. 15=(гр. 11*гр. 12/ 100%)*гр. 13*гр. 14/100%	16	гр. 17= (гр. 15+гр. 16)/1000
1
ИТОГО

      Руководитель медицинской организации:                 /______________/Ф.И.О.

                                                                   МП

* - при установленном медицинскому работнику суммированного учёта рабочего времени

** - Среднемесячный  доход  от  трудовой  деятельности  в регионе за 9 мес. 2019 г

(Росстат), руб.: (27780 р.)

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

*** - Перечислить иные источники софинансирования

Исполнитель (ФИО, тел)